Заболевания кардиологического профиля (ишемическая болезнь сердца, первичная гипертензия и другие) на сегодняшний день являются лидирующей причиной смертности населения не только в нашей стране, но и в мире. Согласно данным, которые предоставлены на сайте ВОЗ, в 2012 году от ИБС умерло более 17 млн. человек.
Ишемическая болезнь сердца знакома, пожалуй, почти каждому из нас: у кого-то болеют родственники, а кто-то прочувствовал ее на себе. Эта патология характеризуется дисбалансом между возможностью доставки и потребностями сердца в питательных веществах и кислороде. Так как в процессе развития этого заболевания сосуды, которые должны питать «пламенный мотор», оказываются частично или даже полностью заблокированы атеросклеротическими бляшками и/или тромбом, питание сердца оказывается в большей или меньшей степени неудовлетворительным. Такое состояние называется ишемией и для пациента означает появление таких симптомов:
- боли в левой половине грудной клетки, часто давящего или колющего характера, которые связаны с психоэмоциональной или физической нагрузкой;
- появление одышки при физической активности;
- боли сжимающего характера в области левой лопатки и руки, левой половины живота, шеи.
Все вышеперечисленные симптомы являются поводом визита к врачу для обследования, назначения лекарственных средств, а в некоторых случаях – для решения вопроса об операции на сосудах сердца.
Аортокоронарное шунтирование – это один из видов кардиохирургических вмешательств, направленных на восстановление адекватного кровотока в участках сердечной мышцы, которые подвержены ишемии, что позволяет существенно увеличить длительность жизни и улучшить ее качество.
Показания к операции
Так как аортокоронарное шунтирование является эффективным, но достаточно сложным и дорогостоящим вмешательством, то имеет довольно строго определенные показания к проведению. Операция АКШ проводится больным с тяжелыми формами ИБС в тех случаях, когда малоинвазивные операции, например стентирование коронарных сосудов, являются неэффективными или невозможны из-за индивидуальных анатомических особенностей сердца пациента.
Согласно последним мировым рекомендациям, которые основаны на результатах многолетних исследований, шунтирование сосудов сердца следует проводить в таких случаях:
- при миокардиальном инфаркте или нестабильной стенокардии, когда имеется большая площадь сердечной мышцы подверженной ишемии;
- при стенокардии тяжелой степени, которая устойчива к медикаментозной терапии;
- при наличии признаков закупорки нескольких венечных артерий с/без снижения насосной функции левого желудочка;
- при некоторых видах аномалий расположения сосудов сердца;
- при сужении венечных артерий более 50%.
Шунтирование сосудов сердца при необходимости может проводиться в качестве дополнительной процедуры при других кардиохирургических вмешательствах (иссечение аневризмы левого желудочка, операции на клапанах сердца и др.).
Цель операции
Главная задача при лечении ишемии сердца – добиться адекватного кровотока в том участке сердечной мышцы, где существует частичная или полная блокировка коронарного сосуда атеросклеротической бляшкой. Улучшить кровоснабжение миокарда можно несколькими способами:
- применение лекарственных препаратов с антиишемическим эффектом;
- чрескожные коронарные вмешательства;
- аортокоронарное шунтирование.
Суть коронарного шунтирования заключается в создании анастомоза (обходного пути) для дополнительного кровоснабжения области сердечной мышцы, которая находится в состоянии ишемии. Шунт соединяет аорту и стенозированную артерию дальше места ее сужения. Стоит отметить, что формируемое при шунтировании сердца кровоснабжение, является достаточно физиологичным, так как и в норме все коронарные артерии отходят непосредственно от аорты.
Виды АКШ
Аортокоронарное шунтирование имеет несколько вариантов, которые по сути можно разделить на три категории:
- АКШ, выполняемые при помощи аппарата искусственного кровообращения (АИК). Работа ведется на остановленном сердце.
- Операция по шунтированию на работающем сердце. В этом случае хирургическое вмешательство может проводиться, как с применением аппарата искусственного кровообращения, так и без него.
- Коронарное шунтирование через министернотомию. Операция проводится через малый разрез, здесь также использование АИК зависит от клинической необходимости.
В качестве анастомоза при аортокоронарном шунтировании могут быть использованы разные сосуды: вены голени, лучевая или внутригрудная артерия.
Выбор метода оперативного вмешательства будет целиком и полностью зависеть от следующих факторов:
- анатомические особенности сосудистой сети сердца пациента;
- расположение атеросклеротической бляшки;
- количество коронарных артерий, которые нуждаются в шунтировании;
- необходимость других вмешательств на сердце (удаление аневризмы, корригирование пороков клапанов и тому подобное).
На решение по тактике шунтирования сердца также повлияют сопутствующие заболевания и возраст пациента, а также уровень клиники и квалификация самого кардиохирурга.
Каждый из вариантов АКШ имеет свои преимущества и недостатки. Так применение аппарата искусственного кровообращения с остановкой сердца сопряжено с рядом побочных эффектов, однако дает возможность поддерживать стабильное кровообращение в теле во время операции.
Шунтирование сосудов на работающем сердце без АИК позволяет избежать травмы крови (повреждение клеток крови аппаратом), что сокращает сроки реабилитации пациента, но такое вмешательство требует высокой квалификации команды кардиохирургов.
Касаемо аортокоронарного шунтирования через министернотомию, то этот метод может применяться лишь в ограниченном количестве случаев, однако позволяет уменьшить кровопотерю и болевые ощущения у больного в послеоперационный период.
Подготовка к операции
После того, как лечащим врачом и пациентом было принято решение проводить коронарное шунтирование, больной получает направление на госпитализацию в специализированную клинику. Оптимальные сроки для планового поступления в стационар – за 5-7 дней до даты операции. За этот период пациенту будут проведены все необходимые обследования, кардиохирург и анестезиолог выберут подходящий вариант операции и сочетание наркозных препаратов.
В перечень проводимых перед операцией АКШ процедур входят такие исследования:
- Клинический анализ крови;
- Коагулограмма;
- Биохимические показатели (глюкоза крови, печеночные ферменты и билирубин, уровни электролитов, креатинина, скорость клубочковой фильтрации и пр.).;
- ЭКГ;
- Ультразвуковое исследование сердца;
- Коронароангиография (КАГ).
В сложных случаях к этому списку могут добавиться дополнительные методы исследования, например радионуклидная сцинтиграфия миокарда или КТ-ангиография, которые помогают оценить объем вмешательства при аортокоронарном шунтировании.
Коронарография – это инвазивный диагностический метод, который позволяет визуализировать сосудистую сеть сердца. Исследование проводится под рентген-контролем при помощи тонкого катетера, который вводится через бедренную артерию и доставляет контрастное вещество непосредственно к коронарным сосудам. Благодаря введенному препарату артерии сердца становятся видны на экране рентген-аппарата и появляется возможность четко увидеть наличие, локализацию и степень их атеросклеротического стеноза.
КАГ – обязательное обследование перед проведением шунтирования сосудов сердца, так как именно по его результатам будет в большей мере принято решение об объемах предстоящей операции.
Для того чтобы минимизировать неприятные ощущения в послеоперационном периоде пациента обязательно обучают специальной методике дыхания. Это важный момент подготовки к коронарному шунтированию, так как во время вмешательства производится разрез грудины и неправильное дыхание после операции может приносить болевые ощущения.
Методика проведения операции
В зависимости от выбранной тактики и объема кардиохирургического вмешательства методика и соответственно длительность операции будут существенно меняться. В любом случае АКШ проводится только под общей анестезией (наркозом) и длится не менее трех часов.
В первую очередь прежде, чем приступить непосредственно к коронарному шунтированию, хирурги выделяют участок артерии или вены, который в дальнейшем будет использоваться в качестве анастомоза.
Затем проводится стернотомия – разрез грудины по срединной линии, при малоинвазивном доступе грудина рассекается не полностью. В дальнейшем может проводиться подключение аппарата искусственного дыхания, кардиоплегия (остановка сердца) и другие этапы операции, которые направлены на подготовку сердца к шунтированию.
Следующим этапом кардиохирургическая бригада приступает к самой операции АКШ: подшивает выделенный ранее сосуд одним концом к аорте, а другим – к тому участку коронарной артерии, который расположен ниже закупоривающей его атеросклеротической бляшки. Такая манипуляция позволяет крови из аорты снабжать тот участок миокарда, который до этого недополучал питательные вещества и кислород из-за малого притока крови через заблокированный участок сосуда.
Заканчивается операция АКШ запуском сердцебиения, отключением АИК (если он использовался) и ушиванием грудины.
Послеоперационный период и реабилитация
После АКШ пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Здесь больной находится под постоянный контролем специальной аппаратуры, ему повторяют большинство исследований, которые выполнялись и до операции – для оценки динамики постоперационного периода. Тут же будет назначена и медикаментозная терапия, в которую обязательно входят антибиотики.
Уже в раннем послеоперационном периоде врач даст рекомендации по диетическому питанию, физической активности, проводится дыхательная гимнастика.
В это время важным нюансом является ношение эластичных чулок для профилактики тромбоэмболических осложнений и уход за послеоперационными ранами на грудине и в месте забора сосуда: на руке или ноге. В реанимации пациент после шунтирования сердца может находиться довольно долго – до 10 дней, сроки пребывания будут варьироваться от состояния больного.
Для ускорения заживления грудины после проведенного аортокоронарного шунтирования, которое может длиться до полугода, рекомендуется носить специальный бандаж и ограничивать нагрузки на плечевой пояс.
В реабилитационном периоде пациенту будут рекомендоваться физическая активность с постепенным увеличением нагрузок. На этом этапе прооперированные начинают замечать улучшение самочувствия за счет уменьшения стенокардии.
Через три-четыре месяца после шунтирования сердца необходимо провести тест с физической нагрузкой, который позволит оценить успешность операции и дальнейший прогноз, а также откорректировать назначенное ранее медикаментозное лечение.
Возможные осложнения
Большинство осложнений в период после аортокоронарного шунтирования связано с воспалительными реакциями: отечность, повышение температуры тела, нарушения сердечного ритма, общая слабость. Более тяжелые осложнения коронарного шунтирования встречаются, к счастью, нечасто:
- кровотечение в послеоперационной ране;
- нарушения кровообращения в головном мозге;
- незаращение грудины;
- келоидные рубцы;
- тромбоз сосудов ног;
- инфаркт миокарда.
Результаты коронарного шунтирования
После успешной АКШ пациенты отмечают улучшение самочувствия: уходит или значительно уменьшается частота приступов стенокардии, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, восстанавливается трудоспособность, что в целом приводит к улучшению качества жизни. Также своевременно выполненное шунтирование сердца существенно снижает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти, увеличивает продолжительность жизни.
Однако даже после АКШ несоблюдение рекомендаций врача по лекарственной терапии и изменению образа жизни (отказ от курения, двигательная активность и др.) могут привести к прогрессированию атеросклероза и появлению новых бляшек в коронарных сосудах и шунтах. В этом случае состояние больного будет со временем вновь ухудшаться. В таком случае повторно операция на открытом сердце не рекомендуется и вместо шунтирования следует применять другие методы лечения ИБС.
Стоимость операции
Стоимость аортокоронарного шунтирования может колебаться в довольно широких пределах в среднем от 155 тыс.руб. до полумиллиона. В эту сумму обычно включена стоимость необходимых обследований и сама процедура шунтирования сосудов сердца.