Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Звоните: 8 (495) 320-21-03
Оставляйте заявку:

Согласие на обработку персональных данных

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Больше 75-80% всех аритмий, которые выявляются у населения, составляет такая патология как фибрилляция предсердий. На территориях постсоветского пространства этот термин часто заменяют синонимом – мерцательная аритмия.

Актуальность данного заболевания сердца высока, ведь эта аритмия в трети случаев развивается не у пациентов пожилого возраста с букетом сопутствующей патологии, а у молодых, трудоспособных людей. Особенно важен тот факт, что часто, развиваясь на структурно нормальном сердце, фибрилляция предсердий приводит к изменению морфологии органа и запускает порочный круг осложнений.

Описание болезни

Суть мерцательной аритмии заключается в том, что вместо слаженного сокращения обоих предсердий в ответ на импульс из синусового узла, атриальные мышечные волокна сокращаются хаотически. Это связано с нарушением проведения электросигнала по проводящим путям к мышечным клеткам предсердий.

По ряду причин при фибрилляции предсердий возбуждения волокон происходит не волнообразно, как в норме, а сравнимо со вспышками. При этом импульс не просто проходит сквозь ткани предсердий, он в них «застревает» и разбивается на части. Блуждая по миокарду, эти волны блокируют работу основного водителя ритма.

Сокращения желудочков в результате этих процессов так же становятся хаотичными, так как прийти к предсердно-желудочковому узлу могут и несколько стимулов один за другим, а может наблюдаться пауза, пока электроимпульсы блуждают по другим отделам предсердий.

Из-за такого асинхронизма сокращений мышечных волокон уменьшается скорость кровотока в предсердиях, что приводит к образованию в них тромботических масс. Также это ведет к нарушению активной фазы наполнения желудочков, ведь 25-30% объема крови в них нагнетается за счет слаженного сокращения предсердий. Отсутствие этого этапа наполнения резко снижает эффективность работы сердца.

Классификация

Основной принцип классификации мерцательной аритмии заключается в учете временного фактора:

  1. Впервые выявленная.
  2. Приступообразная (пароксизмальная).
  3. Персистирующая.
  4. Длительно персистирующая.
  5. Постоянная форма.

Итак, впервые выявленной фибрилляцией предсердий следует считать любой ее вид, не зависимо от длительности или тяжести симптоматики, который ранее не был зарегистрирован у данного пациента.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии ставится при длительности симптомов не более 7 суток. Чаще всего в пределах первых двух суток от момента ее развития возможно спонтанное восстановление ритма, однако с течением времени эти шансы падают, а взамен возрастает риск тромбообразования и осложнений, которые с ним связаны.

Персистирующая форма ставится лечащим врачом в случае, когда приступ мерцательной аритмии сохраняется более недели, но восстановление ритма все еще возможно и планируется любым из доступных методов (медикаментозным или при помощи электроимпульсной терапии). При этой форме особое место занимает лекарственная антикоагулянтная подготовка к кардиоверсии.

Если же сроки мерцательной аритмии даже перешагнули за 7 дней, но восстановление нормального ритма все еще в планах, в графе «Диагноз» указывается длительно персистирующая форма. Этот вариант используют в тех случаях, когда в предсердии пациента успели сформироваться тромбы и необходимо время для их рассасывания, чтобы избежать фатальных осложнений.

В случаях, когда по каким-либо причинам восстанавливать синусовый ритм пациенту не показано, то используется термин «постоянная форма». Такое возможно, например, у пациентов с значительными структурными изменениями сердца, в этом случае гораздо безопаснее назначить специфическое лечение, чем пытаться восстановить ритм.

Классифицируется мерцательная аритмия еще и по частоте сокращений желудочков:

  • тахисистолическая (с учащенным сердцебиением);
  • нормосистолическая (ЧСС в минуту в пределах 60-90 ударов);
  • брадисистолическая (замедление ритма, менее 59 сокращений в минуту).

Кроме этого так же существует несколько отдельных форм фибрилляции предсердий:

  • мерцательная аритмия при синдроме WPW;
  • мерцание предсердий на фоне полной блокады атриовентрикулярного соединения;
  • аритмия при синдроме тахи-бради;
  • бессимптомная фибрилляция предсердий.

Факторы риска

В первую очередь факторами риска развития мерцания предсердий являются различные нарушения морфологической структуры сердца: врожденные и приобретенные пороки, кардиомиопатии, перикардиты и миокардиты, возрастное ремоделирование сердца. Также увеличивать вероятность возникновения этого нарушения ритма могут и такие заболевания как:

  • гипертоническая болезнь;
  • атеросклеротические поражения сердца при ИБС;
  • нарушение функции эндокринных желез (болезни щитовидной железы, сахарный диабет);
  • ожирение;
  • хронические болезни легких и почек;
  • сердечная недостаточность.

Интересным фактом является и то, что хроническая сердечная недостаточность может развиваться как следствие фибрилляции предсердий, а может быть провоцирующим фактором ее возникновения.

Достаточно редко причиной развития мерцательной аритмии может быть наличие опухоли сердца.

Патогенез

Запуск порочного круга фибрилляции предсердий обычно связан либо с появлением участков патологической импульсации в предсердиях, либо с наличием фиброзированных очагов в мышечной ткани, которые не проводят возбуждение и тем самым вызывают рассинхронизацию активности миокардиоцитов. Иногда в патогенезе данного заболевания могут в равной степени играть оба фактора.

Клиническая картина

Мерцательная аритмия специфических симптомов практически не имеет, все ее признаки с той или иной долей вероятности встречаются при других кардиологических и даже неврологических болезнях. Обычно пациенты жалуются на резкую общую слабость, чувство дискомфорта в загрудинной области, головокружение, тошноту, приступы учащенного сердцебиения или неритмичности работы сердца. В зависимости от тяжести сопутствующей патологии и формы аритмии могут появляться и симптомы сердечной недостаточности (одышка, слабость, периферические отеки). Однако в части случаев фибрилляция предсердий протекает практически бессимптомно, вплоть до того, что первым ее проявлением может стать развитие ишемического инсульта.

Диагностика

Наиболее доступный и простой способ диагностики мерцания предсердий – это электрокардиографическое исследование, более известное под короткой аббревиатурой «ЭКГ». Этот метод широко распространен и позволяет оценить вид аритмии у пациента, подсчитать частоту желудочковых сокращений и оценить сопутствующие изменения. Так, благодаря ЭКГ, можно обнаружить не только саму мерцательную аритмию, но и обнаружить признаки ишемии, синдромов предэкзитации желудочков, наличие блокад проведения по АВ-узлу и ножкам Гиса. Все эти нюансы в дальнейшем будут влиять на подбор индивидуальной схемы лечения для больного.

В случае если мерцательная аритмия имеет преходящий характер и зафиксировать на приеме у врача ее не удалось, то рекомендуется провести Холтеровское мониторирование ЭКГ. Это исследование проводится при помощи портативного аппарата, который считывает со специальных электродов и сохраняет кардиограмму в течении целых суток, а при необходимости и дольше. При этом пациент должен вести свой обычный образ жизни и документировать в специальном дневнике свою активность и самоощущение при этом. Такая процедура дает возможность оценить относительную переносимость физических нагрузок, виды, длительность и частоту приступов аритмий, которые возникают в течении дня.

Следующим обязательным этапом обследования больного с фибрилляцией предсердий является ультразвуковое исследование сердца. Этот метод позволяет оценить наличие структурных изменений, которые могут влиять на прогноз и принципы лечения. Когда планируется восстановление синусового ритма у пациента с персистирующей или длительно персистирующей формой, обязательно проводится чреспищеводное эхо-исследование сердца (вариант УЗИ), которое позволяет оценить наличие тромбов в полости предсердий, определяя этим агрессивность антикоагулянтной терапии.

Последним, но отнюдь немаловажным методом диагностики мерцательной аритмии является опрос больного и сбор анамнеза. Благодаря этому можно не только установить жалобы пациента, но и определить длительность и частоту приступов, а также предположить провоцирующие факторы.

Осложнения

Фибрилляция предсердий, не смотря на всю кажущуюся безобидность отдельных проявлений или даже вообще бессимптомность течения, грозна своими осложнениями. Наиболее тяжелые из них связаны с быстрым тромбообразованием в полостях предсердий. Отрыв даже крошечного кусочка загустевших кровяных масс может привести к закупорке сосуда в головном мозге, в результате чего развивается острое нарушение кровообращения – инсульт.

Согласно статистическим данным около 20% людей, которые в своей жизни переносили инсульт, имели в анамнезе указания на мерцательную аритмию.

Следует отметить, что иногда встречается закупорка и других артерий периферического кровеносного русла.

Длительный анамнез фибрилляции предсердий приводит к расширению атриальных полостей, отсутствию систолы предсердий, что выливается в снижение сердечного выброса и развитие симптомов сердечной недостаточности.

Кроме осложнений самой мерцательной аритмии, могут наблюдаться также осложнения ее лечения. Обычно это повышение риска кровотечений на фоне антикоагулянтов, но не стоит забывать, что риск инсульта обычно несоизмеримо выше.

Лечение

— Антикоагулянтная терапия является ключевым фактором профилактики тромбоэмболических осложнений. При этом идеальные препараты для расплавления тромба и профилактики его появления будут существенно отличаться при разных формах мерцательной аритмии. Так с этими целями могут применяться хорошо известные препараты гепариновой группы и варфарин, иногда предпочтение отдается сравнительно новым антикоагулянтам: дабигатрану или ривароксабану.

Для выбора оптимальной схемы лечащий врач руководствуется не только инструкцией к применению того или иного средства, но и особенностями клинической ситуации, поэтому не стоит назначать подобные средства себе самостоятельно.

— Стратегия контроля ритма (Электрическая кардиоверсия, Фармакологическая кардиоверсия, Длительный контроль ритма). Если размеры предсердий не превышают нормальных размеров, то чаще всего применяется метод восстановления ритма из синусового узла в качестве основного. Такой метод лечения наиболее физиологичен для пациента и позволяет избежать некоторых негативных последствий фибрилляции предсердий.

В зависимости от условий стационара, в который поступил пациент, ему может быть произведена медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Фармакологическое восстановление ритма заключается в введении антиаритмических препаратов, чаще всего это амиодарон. В результате инфузии лекарства нарушается механизм «порочного круга» мерцательной аритмии и восстанавливается активность синусового узла. Этот метод широкодоступен, так как не требует специального оборудования, достаточно аппарата ЭКГ и системы для внутривенных вливаний, однако ограниченно эффективен.

Электрическая кардиоверсия – наиболее современный вариант восстановления ритма при фибрилляции и является процедурой выбора при наличии соответствующего оборудования в больнице.

После восстановления ритма каким-либо из указанных способов, пациенту назначаются пероральные формы лекарств, которые необходимы для профилактики аритмий и/или для более быстрого купирования приступа.

— Стратегия контроля частоты сердечных сокращений. Этот подход предусматривает отказ от восстановления синусового ритма, но в то же время не отказ от лечения вовсе. Усилия медиков направляются на нормализацию частоты, с которой сокращаются желудочки при помощи лекарств. Рекомендованная ЧСС в спокойном состоянии – 60-80 в одну минуту, но при нагрузке допускается прирост до 115 ударов.

— Катетерная абляция у пациентов с фибрилляцией предсердий направлена на изоляцию очагов аритмогенеза и имеет хорошие результаты: около 80% удачных результатов. Абляция успешно используется также для лечения мерцательной аритмии, которая не поддается адекватному контролю с помощью медикаментов.

— Фибрилляция предсердий после операций на сердце, к сожалению, нередкое осложнение подобных вмешательств. Хотя картина этой патологии будет идентичной другим видам мерцательной аритмии, но природа ее несколько иная: интраоперационная травма предсердий, нарушение электролитного баланса, отек тканей сердца и др. В зависимости от длительности и сложности кардиохирургии, а так же от применения искусственного кровообращения, риск послеоперационного мерцания предсердий может колебаться в широких пределах. Однако правильная предоперационная подготовка, прием лекарственных средств-антиаритмиков и точное выполнение инструкций врача позволяют снизить риск подобных осложнений в несколько раз.

Прогноз

Мерцательная аритмия – заболевание, которое требует тщательного контроля, так как может быстро приводить к серьезным и часто необратимым осложнениям: инсульты, сердечная недостаточность, смерть. Нелеченная фибрилляция предсердий – увеличивает риск инсульта в течение текущего года не менее чем в пять раз.

Помните, что препараты и их дозировки для терапии мерцания предсердий должны подбираться только врачом.

Статьи
Центр Кардиологии

Заказать звонок

Согласие на обработку персональных данных

logo